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最近、診療して新たに気づいたことについて

 日常、真剣に診療していれば、ありきたりの治療の中にも新たな精神科治療の工夫や改善がまだまだ存在することに気づかされることが多いことに私自身、本当に新鮮な驚きをもって感じさせられるのです。

 このようなことは、精神医学の教科書や文献には勿論、書かれてはいません。文献や講演会の案内などは製薬会社の方が頻繁に持って来られますが、内容にはざっと目をとおすこともたまにはありますが、たいていは表題だけ見ても内容がつまらないのは一目瞭然なので、製薬会社の方には本当にわるいのですが全ては即、ゴミ箱行きです。

 私は、診療やそれに伴う事務作業以外は、不肖のわが子の子育ての工夫(いかにして、この激動の社会にうまく適応していく能力や気概を身につけさせるかなど)と自分の趣味以外はしません。勉強は正直嫌いで、本業の勉強はほとんどしていません。

 最近気づいた新たな発見の一つは、双極性障害の治療についてです。
ラミクタールなどを使ってどのように気分・意欲の底上げをしても、厳密に「気分の起伏」を止めないと、長期的視点でみるとむしろ悪化して抑うつ状態が一層、目立ってくるケースが多いことに気が付きました。

 つまり、双極性障害の治療については、一応、ご本人が困らぬ程度の治療ではダメで、気分の起伏厳密なコントロールが極めて重要で、それがこの治療の要だと気付いたのです。そうしていないと、今はいいかもしれませんが、ゆくゆくは困ったことになることが多いのです。治療すれば短期的にも長期的にも改善するのが当然で、後退は許されないというのが私の持論です。一般の読者の方にとってはテクニカルには難解なので、これ以上の詳細は述べません。

 もう一つは、発達障害の重要性の再確認です

 アスペルガー障害は、診療していればすぐに気づくので、さして問題にはならないのですが。また、現在のところ、それに対する薬物治療は残念ながらないので、そのことを本人に告げる勇気もない私は意識してこの問題を素通りしたまま、他の合併症などの治療を行っています。このことは、すでに過去のブログでも述べました。

 問題は、ADHDなのです。

 私は、ADHDを自ら疑いその診断・治療を目的に受診されていない方、あるいは、休職などして本人が本当に窮地に追い込まれてはいない場合以外には、最初からADHDの診断までには深入りしないことを原則としていました。このことも、過去のブログに記述しました。

 しかし、長年診療して安定していられた方でも、予想外のトラブルに巻き込まれたりすると途端に大きく調子を崩されることがしばしばあります。この場合、今までの治療をより厳密に行っても、十分な改善が見られないことがよくあります。

 私は、小学一年生から初老期に至る方までの数千人にADHDの治療をしてきましたから、このような場合にADHDが合併していることの可能性にはすぐにピンときます。しかし、ADHDは、勘だけでは診断はできないのです。やはり、国際診断基準のDSMに基づいて丁寧に診察していかないと正しい判断はできないのです。

 前述のように突然の窮地に陥った方に十分な改善をもたらすためには、従来やっていた治療をより厳密にすることだけでは事足らず、ADHDの診断についても踏み込んでいってADHDの治療を追加することが必要なケースを、最近、立て続けに数件経験したのです。

 何しろ、ADHDは極めてありふれた発達障害ですから、むしろ当然といえば当然ですが。

 また、十分な治療をしたつもりで気分・意欲は十分に改善しているにもかかわらず、睡眠が浅くて困っている方もいたのです。この方もADHDを疑い、厳密に診断するとやはりADHDも合併していました。睡眠薬を増量するのではなく、新たにADHDの治療を開始することでこの問題も解決しました。もちろん、作業効率が増して社会適応性が改善したことは申すまでもないでしょう。

 これからは、どのような症状を訴えておられる方でも、疑わしければ最初から、ADHDの正確な診断が必須と考えるようになりました。ADHDを治療するかどうかは、本人のご希望やその時点での症状の重症度により思慮深く判断せねばなりませんが。

 ですから、発達障害が全く診断できない一般の精神科医の方は、精神科の治療は不可能だとすら思えます。例えて言えば、そのような精神科医は、片腕をもぎ取られたような状態なのです。

 精神医学の教育界が、早くこのことの重要性に気づき早期に教育システムの改善を行わないと悲劇は繰り返されるだけでしょう。

 しかし、残念ながら期待は薄いでしょう。肝心の教育層の方が発達障害は、全く理解していないのが現状なので。

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Re: ADHDの診断について

> 娘が10年来統合失調症と診断を受けて治療をしていましたが、なかなか改善しないために、今年の9月に東京の病院に転院して、ADHDと診断を受けました。症状がまさにぴったりで、驚きました。
> どうしてこんなにはっきり症状がわかっているのに、主治医がADHDと診断できなかったのか。残念さとセカンドオピニオンを求めなかったことを後悔いました。これから、先生の治療を受けて改善のために親子ともども前向きに取り組んでいきたいと思います。これからも、先生のブログからいろいろなメッセージを読ませていただきたいと思います。

統合失調症の診断は、一時的に幻覚・妄想があるだけではダメで、必ず人格レベルの低下を確認するこが必須です。

 かつての主治医は、診療レベルの低さもさることながら、失礼ながら人格的にも問題があるかと思います。

 ADHDの治療は、実は大変複雑です。双極性障害を70%の方は合併しており、その存在の有無や程度を厳密に見極めることが大切です。

 また、ストラテラよりコンサータの方が効きは圧倒的によく、一般論でいえば副作用も格段に少ないのです。しかし、コンサータは厳密な量決めこそが命で、一流の腕を持っている方しか使えないでしょう。

 真の力量をもっている方を、主治医にすることをおすすめします。   中尾純治

ご参考

http://www.nakaoclinic.ne.jp/disorders/adult_dis.html

虚栄心の塊

久しぶりに閲覧しましたが、視点に偏りがあるんじゃないですか?
まあ、いまどきADHDは流行りですからね~。

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Re: Adhdについて

> 失礼致します。距離の関係で他病院でストラテラを処方され飲んでいるADHD患者です。こんなにも患者の事を真摯に考えて下さる先生が珍しく、とても嬉しくよくブログ拝見させて頂いております。
>
> ストラテラを飲み始めて集中力、構造把握力を持てるようになったことと別に気になる変化があったので、事例の何かになればと投稿させて頂きます。私は元々ものすごく浮腫みの変化が激しく、ばっちり二重の日、一重の日、というように変化は普通の方の浮腫みと比にならない程で、日によって別人のように顔が変わっていました。その変化が一切なくなり常にすっきりとした状態を保てるようになったのですが、何か関係があるのでしょうか。
>
> 食欲を抑えれるようになったのとは別で、の変化です。痩せている時でもストラテラ処方前は顔だけパンパンに浮腫んだりと悩まされていた為驚いています。


多分、あなたには、軽い気分の起伏もあり、ストラテラを服用されストレスが減ったために気分の起伏も改善され、気分の起伏に伴う自律神経系の乱れも改善したため、浮腫も改善したと思います。あくなでも推測ですが。そのまま、治療を継続されることをお勧めします。

                             中尾

Re: タイトルなし

> 私も視点が偏りすぎだと思います。
> 学会や論文に関するコメントを読んだのもあると思いますが。
> そもそも医者には謙虚さがないのかもしれません、、
  

 プログは、任意であり、好きなことを書いているのでおり、私の精神療法のテクニックなどは書いていないから、偏っていてあたりまえである。
 本業は、診療であり、診療において、私は実に謙虚かつ誠実なつもりだ。
 自分が少しでもミスをおかしたと思えば、患者さんに率直に謝るし、そのようなことは滅多にないが、自分が思い描いているように治らなければ謝って、最善の改善策を考える。
 あなたは、一度も患者さんを直しことがないはずなのに、そうような事を言うのは勝手ではあるが、決して謙虚ではない。       中尾

Re: たいへん勉強になりました。

> はじめまして。
> ブログを読ませていただきたいへん勉強になりました。
> 気分の波を見逃さず鑑別され緻密な戦略で対応されているのはすばらしいです。(上から目線ですみません)。
> 先生のようなお医者さまが近くにいてくださったらと思います。
> わたしはたぶんADHDなのですが、遺伝子タイプ別の治療法がはやく確立してほしいと思います。
> 先生もどうぞお体お大切に。ほんとうにありがとうございました。


恐縮です。ありがとうございます。
             中尾

とても参考になりました

私は現在双極性障害を治療中です。
一番悪かった時期の寝たきり状態を乗り越えました。しかし、最近ではずっと続く鬱状態ではなく、数時間に気分がコロコロと変わることに悩んでいました。些細なことで号泣するほど落ち込んだり、楽しいことがあれば異様なテンションになってしまうことにずっと悩んでいました。何で自分は感情のコントロールが出来ない弱い人間なんだろうと本当に悩み続けてきました。そんなとき先生のブログを見つけて、双極性障害では、細かな感情の起伏があるということを知り、今はとても救われたような気分になっています。いまは、デパケンとジプレキサの量を減らしていっている段階なのですが、先生のブログの内容を参考に主治医と相談してみようと思います。

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そんなに自信があるなら、第三者の客観的評価を受けたり、きちんとした形の治療成績を出すべきです。
また、何かを主張する際、先生の実感ではなくてきちんとしたエビデンスを示すべきだとも思います。

ストラテラを飲んで5日目です

はじめまして先生
(文字力ないのですみません)

私はストラテラを飲み始めて5日目になります。
ストラテラを飲んで1日目はとてつもない吐き気とめまい 全身の痛み でベットでもがき苦しんでいました。
それでも我慢して飲み続けていきました。
そうしたら、副作用がだいぶ楽になってきました。
ストラテラを飲んで変化はすぐに感じられました。
飲む前の私は
脳の中に勝手に入ってくるいろんな声、映像?不思議な音?
外の音やちょっとした音がすごく気になったり わけのわからない殺意で落ち着かなくなりわけのわからない怒りで満たされて
今思うと????なことばかりでした。
ちょっとしたことに切れていたり
電車通勤で朝の通勤ラッシュ時は
いつ電車に飛び込もうかとかそればかり考えていたり
周りのすべての人が悪の塊で敵に見えてしまっていたり
私は手が特にブルブル震えたり呼吸が
早くなったり不安定で落ち着けない状態でした
ちょっとした不安ごとで過呼吸になったり
過換気症候群で救急車で運ばれたりなんかもありました。
とうとう自分で自分をコントロールできなくなり
彼の命の危険があったりなどで病院へ行き
ストラテラを処方してもらいました。

ストラテラを飲んで 今は本当にまったりしています。
夜がとても静かで、だけどそれが心地よくて私は別の世界にいる気分ですw
また元の世界に連れ戻されるのかと考えると思うと悲しいです。

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プロフィール

中尾純治

Author:中尾純治
大阪府、高槻市の心療内科・精神科のなかおクリニックの院長です。暇な時間帯は、横になって音楽を聞いて過ごす(うたた寝?)のが日課になっています。患者さんに「先生はどのように過ごして、ストレスを管理していますか?」とよく質問されますが、これが私のストレス対処法です。詳しくは、このブログをみてください。

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