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パニック障害、強迫性障害?

 多くの精神科医は、過呼吸の発作やパニック様の発作があると、単純にパニック障害と診断しています。

そこにうつ状態を見つけるとうつ病とパニック障害の合併とか言い出します。お笑い種でそのような診断はありえません。

パニック障害には、気分に異常があるか否かの確認が必須なのです。パニック障害は、必ず気分は正常でなければ、そのような診断はできないのです。

もし、気分の起伏があれば、双極性障害に伴う過呼吸の発作とか不安発作と診断しなといけないのです(気分の起伏こそは、実にキーワードで後に詳述しアップするつもりです)。

実際は、このようなケースのほうが圧倒的に多いのです。私が、他院からこられた方にそのようなことを指摘すると、多くの方はあっけにとられた表情をされます。

多くの方は、このように浅はかな見識の精神科医(例え大学教授であれ)の犠牲になり、人生を台無しにされています。

なぜなら、気分の起伏あるのに長く誤診のまま放置されると、多くの場合、早晩うつ状態が前景に立ち、悪化が進行すれば労働不能の状態にすら落ちいりかねないのです。このようなケースで他院から移られて、日常生活さえままならない患者さんを私は多く見てきました。

あるいは、気分の不安定さからくる外出困難や電車などに乗れなくなったりします。このような事態に陥っても、精神科医はパニック障害に伴う広場恐怖だと得意げに誤診します。
 
 また、強迫性障害もまったく同様です。確認行為や不潔に対するこだわりがあるからといって、単純に強迫性障害と診断していけません。必ず気分に異常がないことを確認する必要があります。

 強迫性の症状があっても、気分の起伏があれば、双極性障害の上に強迫性の症状が乗っかっているとみなければなりません。実際はそのほうが、多いのです。他院からこられた多くの患者さんは、そのことを指摘しても信じません。実際に双極性障害の治療をして、よくなれてやっと納得されるのです。

 また、醜形恐怖もまったく同様です。専門用語を使って得意げな精神科医をみかけますが、同様に浅はかな診断にすぎないことが多いのです。

 日本の精神科学会にいっても、このような重要なテーマで議論されているのを見かけません。枝葉末節の議論に終始していて、私は呆気にとられそのまま地元の味自慢のラーメン屋にかけこむのです。

 こんな体験をするなら、まったく独断と偏見ですが、バッハの精神性の奥行の深さに感動する方が精神科医としての精神性や見識を養うのに適していると思います。バッハについては、かのベートーベンですら、バッハは小川(バッハのドイツ語の直訳は小川です)なく、大海だといったほどですから。あるは、モーツァルトのオペラの軽妙なタッチの流れに、かいま見られる人情の機微の表現の絶妙さやこの上ない優美なアリア、そこはかない憂いの表現などに触れることを私はお勧め致します。

 このような言い訳をして、私は学生時代からすでに学会をサボりまくって、バッハを聞きながらうたた寝ばかりしています。
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軽い躁うつ病の波の軽視できない怖さ

感情の起伏を、誰にも波があると軽く考えていると、大変なことになっていうこともあります。このようなケースをこの頃、よく経験します。いわゆる喜怒哀楽は誰にもありますが、振幅の大きさを他者から指摘されるようでは、要注意です。それは、双極性障害かもしれないからです。
 いわゆる喜怒哀楽と双極性性障害の波の違いを簡潔に述べてみましょう

・冒頭にも述べましたが、起伏の幅や、振幅のめまぐるしい交代、自分のことは案外わかりませんが他者から、このことを指摘されるなら要注意です。
・調子が比較的よい日、悪い日が比較的ランダムにあるのは、かなり危険です。その振幅の差に悩むなら、ほぼ双極性性障害といえます。
・急に、些細なことでも気分がストーンと落ちるのは、危険な兆候です。その深さが、「自分の存在を消してしまいたい。」、「生きていてもいいことがない。」と考えるほどならかなり深刻な状態です。
 もちろん、死にたくなるようでは、異常な沈みといえます。
・人から、ハイテンションの時があると指摘されるようでは、危険極まりないです
・比較的調子のよい時期と、社会生活・日常生活に支障をきたすような波が、周期的に繰り返すのは、それだけで双極性性障害とほぼ断言できます。

 問題は、このような波がただ単に繰り返しているだけではなく、たいていは、経過ともに次第にうつ状態が目立ってくることです。
 また、大きなストレスを抱え込むような事態になる(イベント)と、急速にうつ状態に傾くことが往々にしてあるということです。

 典型的な例を示してみましょう。何もするのもおっくうで、ほとんど寝たきりのような生活をしていると、両親に連れ来られた方がいるとしましょう。
 気分の波は、ありません。只々うつ状態だけです。
 そこで、いろんな精神科医にあったても、みな一様にうつ病ですといいますが、どのようなうつ病の治療をおこなっても全然改せぬばかりか、抗鬱剤の副作用で20kg以上も太ってしまいました。

 そこで私は、かなり詳細に経過を聞きます。
よくよく、繰り返し聞くと、かなり以前には軽い気分の波があって、大きなトラブルにあってから、うつ状態のみになり、無策のまま長年経過してうつ状態は悪化の一途をたどり今や寝たきりに近いとのことです。
 私のところには、このような相談で、遠方からも頻繁に見えられます。
 
残念ながら、このような実態を知っている精神科医、それを直すテクニックがある医師は、今までの経験では皆無に近いのです。(教科書に記載がないからでしょう。彼らは多少の学校秀才であって、教科書の内容を効率よく吸収する能力はあったかもしれませんが、真実を探求する意慾・能力に欠けていると言わざるを言えません)

いつも辛口発言で申し訳ありません。そんなため、私はこよなく愛するバッハを聞いてうたた寝していることもできず、疲労困憊して患者様にも迷惑をかけてすまない思いでいっぱいです。


躁鬱の波の怖さ

うつ病と軽い躁うつ病(双極性障害)の鑑別法

 残念なことに、うつ病と軽い躁うつ病(双極性障害あるいはsoft Bipolar)は、精神科治療において、極めてよく誤診されています。
bipolar1.jpg


 Fig.1では、うつ病と誤診されやすいsoft Bipolar(軽い躁うつ病)の典型例を示しました。この症例のsoft Bipolarでは、全体としては、憂うつな気分が支配していますが、通常数日から日ごとの周期で、『比較的ましな気分』に交代しています。このようなパターンを繰り返しています。

 うつ病では、数日単位で気分がこのように好転することは、決してありません(Fig.2)。
bipolar2.jpg


 典型的な躁うつ病(双極性障害)つまり双極性障害Ⅰ型では、躁状態もうつ状態もはっきりしているので間違われことは少ないのです(Fig.2)。

 soft Bipolarは、いくらうつがめだっていても、あるいは、以前は浮き沈みがあったが最近はうつばかりというような状態でも、うつ病の治療では決してよくはなりません。ですから、両者を厳密に区別することは極めて重要です。

 他院で、うつ病として10年以上治療を受けていたが良く成らないと言って当院に来られる、soft Bipolarの患者さんはけっこう多いのが現実です。

軽い躁うつ病(双極性障害)は、実に多い!

 これまで、なんとかなっているようで、本当はよくなっていないうつ病、なおらない慢性的、難治性性のうつ病と思っていた人が、よく経過を考えると実は軽い躁うつ病(双極性障害、あるいは、soft bipolarともいう)であったということを、実に多く経験してきたように思います。

 まさに、シーザーではありませんが、「○○さんーーーあなたもか?」というのが実感です。

 そして、うつ病の治療を切り替えて、躁うつ病の治療をすれば、どんどんよくなっていくのです!

 さすがに最近はこのような治療初期の判断ミスはあまりなく、初診で判断できるとは思いますが。

 このように、軽い躁うつ病は実に多いのです。新患の方のほとんどが、このタイプの「軽い躁うつ病(soft bipolar)」である日もまれではありません。

ここでいう軽い躁うつ病とは、うつはかなり重い症状なのが典型的ですが、躁の程度はごく軽く、本人には普通に戻った程度の実感しかないケースが多いのです。

 だから、専門家でも間違えやすい。治らないうつ病とかで、他院からこられる方はの大多数がこのパターンです。

また、軽い躁うつ病をパニックが起きやすいからという理由でパニック障害と誤診されている例も実に多いです。軽い躁うつ病でもパニックは起きやすく、逆にパニック発作をよく起こしていれば、躁うつ病も疑うことは常識なのです。パニック障害では、初期はパニック発作がおきても、次第に発作自体は少なくなって、予期不安が主体になることが普通です。もちろん、「気分の浮き沈み」などありませんから、鑑別は容易です。

 軽い躁うつ病の症状である気分の浮き沈みが激しいという症状を、自分の性格のためと悩んだり、そのために対人関係や仕事がうまくいかないという理由で来院されたりというパターンも実に多く見受けられます。

これも、「軽い躁うつ病(soft bipolar)」の典型的なパターンです。


 以上の場合は、うつ病の治療やパニック障害の治療では決してよくなりません。症状が軽くても躁うつ病の治療をしなければなりません。

 躁うつ病の治療は、うつ病の違い一般的にかなり難しいケースも多いですが、逆に、一日、半錠や1錠の薬でも安定されるケースもあります。

 ですから、躁うつ病かと疑われたら気楽に受診されることをお勧めします。

参考:軽い躁うつ病(気分変調症)の症状

ふとしたことから、うつの原因が双極性障害とわかったケース

 50歳ぐらいの女性の方が、うつがきつくなって仕事もいけないようになってきたといって来院されました.

 うつは、かなり以前から繰りかえしているようでした。抗うつ剤を投与しながら様子を見ていましたが、かえって悪化していくようでした。

 彼女は、一人暮らしで家事や買い物もできなくなったし、苦しくて仕方ないから入院させてほしいと言い出しました。入院先を紹介すると、2ヶ月程度で退院され、何もなかったかのようにケロリといてまた来院されました。

 入院時の処方は、私が出していたのと大差がありませんでいた。少し不思議に思ったのは事実でが、良くなる時期が来ただけかと軽く考えて入院中と同じ処方をしていまいた・

 しかし、退院してから2,3ヶ月もしないうちに、再度悪化でいてうつになって非常に苦しい、何とかしてほしいといいだしました。

 困った私は、彼女と少し雑談をしていると、息子さんは双極性障害の診断で、今もある病院に入院しているという話がでました。


 そこで、彼女は双極性障害ではないかと、初めて気付き、過去に気が大きくなって買い物しすぎるたことはないか?などと尋ねました。


 彼女の答えは、まさにイエスでした。

 双極性障害を確信して、これまでの抗うつ薬の処方をやめて、双極性障害の治療としてリーマスを処方しました。

 今回は、入院に至ることもなく、その後は多少の波はあるにしても深いうつ状態にはなることもなく経過しています。

 いつも心がけてはいることですが、改めて一つの診断にとらわれことはなく、柔軟に考えることの大切さを思い知らされた事例でした。


 ちなみに、双極性障害のうつには、抗うつ剤は一般的には効かないととされています。

 

ソフトバイポーラー

 気分が、落ち着かない。寝付きが悪く、夜目が覚める。外出するとすぐにトイレに行きたくなる。家にいるときも気分はおちつかない。--------

 このように不定愁訴のようなことを、訴えられて主婦の方が受診されました。

 気分について聞くと、

  そんなに、上にいくことはないが、
  浮き沈みは、正常の範囲を超えることはないと思うが、
  友達に会うと、帰ってきてもすごく興奮している。

少しつかみがたい表現ですが、本人はあまり意識してはいないが、友達にあうなど刺激があると気分が高揚したり、逆に何もなくても少し憂うつになったり不安になったりすることがあるようです。

ソフトバイポーラーつまり軽い躁うつ病といって、気分 のあまりめだたないような上昇、下降があって本人も原因はよくわからないが、何か気分が不安定だと感じているようでした。


 デパンケンRという躁うつ病の薬を少しだけ出しました。

 次回に来らえたときは気分は安定され、よく眠れるようになったとのことでした。

パニック障害?

 この2週間はずっと調子がよかったが急に不安が強くなってパニック発作もおこる、今日は何もなかったように元気だが、またあのようになるかと思うと不安で仕方ないと訴えられる主婦の方が来られました。

 数年前からパニック発作は繰り返しおこっていて、ある精神科でもパニック障害と診断されパキシル(パニック障害の代表的な治療薬ですが)を投与されたが全然きかなかったとのことです。

 その方が、やや一方的にしゃべり続けられるので、パニック障害にしてはテンションが高すぎるのではないかと思いした。そこで、気分の波はないかと尋ねてみました。


 案の定、すごく落ち込んで不安になるときと、気分が爽快なときとが交互にやってくるとのことでした。


 それで、彼女は2型といわれる双極性障害(躁うつ病)で、テンションが上がったり下がったりし、テンションが低いときに不安が強くパニック様の発作を起こすということがわかりました。

 勿論、彼女にはこのことを説明し双極性障害の治療を開始しました。

 心療内科では、表面上はあたかも他の病気に見えていて、しかし本質は別のところにあるというはよくあることです。

 
プロフィール

中尾純治

Author:中尾純治
大阪府、高槻市の心療内科・精神科のなかおクリニックの院長です。暇な時間帯は、横になって音楽を聞いて過ごす(うたた寝?)のが日課になっています。患者さんに「先生はどのように過ごして、ストレスを管理していますか?」とよく質問されますが、これが私のストレス対処法です。詳しくは、このブログをみてください。

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