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認知療法、漢方は効かない

認知療法、漢方は効かない。まやかしである。

私は、当時流行しかけていた認知療法をいち早く徹底的に勉強して、実践に応用したが効果のほどは甚だ、疑問を感じた。

① 精神疾患は、大雑把にいえば、どれもこれも脳機能のバランスの乱れであり、それが認知の歪み(思考パンターンの偏り)の修正ごときで良くなるはずはない。

② 精神的にまいっているときに、認知の歪みの修正のトレーニングなどしていれば、ストレスが増すだけだ。かえって精神症状は悪化するはずだ。

③ 認知療法の日本の第一者の大野裕氏は、雅子様の主治医を長く勤めたが結局、治せなかった。私に言わせれば、雅子様ぐらい速やかに直せねば、精神科医失格で研修医からやり直せと言いたい。

 従って、精神科治療の認知療法を中心に据えるのはナンセンスである。ただの補助治療にすぎないと私は考える。

 精神科治療の根幹とは、①的確かつ厳密な薬物治療により、原因となっている脳機能のバランスの乱れを修正するとことと②ストレス状況の改善と考える。よって、精神科医は、個々の患者さんについてこの二つの問題を十分に解析・理解し、速やかに適切なあらゆる手段を自由自在に講じれるようでないとまったく話にならない。雅子様のようになってしまう。

 大野氏は、さすがに恥じて世間に顔向けできぬかと思っていたら、未だに、認知療法の講演をやっているではないか。

 それを許している世の精神科医(もちろん教授連中が一番、馬鹿だ)や認知療法に厚く診療報酬の配分をしている厚生省の諮問機関(精神科学会の重鎮)や役人はまったくのアホだ。


 ついでに、漢方についていうと、過去に私は種々の原典まで読みあさったが、結論は精神科疾患にはまったく効かないの一言である。もちろん、他の疾患ではそうではないが。


 勿論、本音ではあるが、悪態をつくのは、このへんでやめて、バッハでも聴きながら寝ることにするか。

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最近、診療して新たに気づいたことについて

 日常、真剣に診療していれば、ありきたりの治療の中にも新たな精神科治療の工夫や改善がまだまだ存在することに気づかされることが多いことに私自身、本当に新鮮な驚きをもって感じさせられるのです。

 このようなことは、精神医学の教科書や文献には勿論、書かれてはいません。文献や講演会の案内などは製薬会社の方が頻繁に持って来られますが、内容にはざっと目をとおすこともたまにはありますが、たいていは表題だけ見ても内容がつまらないのは一目瞭然なので、製薬会社の方には本当にわるいのですが全ては即、ゴミ箱行きです。

 私は、診療やそれに伴う事務作業以外は、不肖のわが子の子育ての工夫(いかにして、この激動の社会にうまく適応していく能力や気概を身につけさせるかなど)と自分の趣味以外はしません。勉強は正直嫌いで、本業の勉強はほとんどしていません。

 最近気づいた新たな発見の一つは、双極性障害の治療についてです。
ラミクタールなどを使ってどのように気分・意欲の底上げをしても、厳密に「気分の起伏」を止めないと、長期的視点でみるとむしろ悪化して抑うつ状態が一層、目立ってくるケースが多いことに気が付きました。

 つまり、双極性障害の治療については、一応、ご本人が困らぬ程度の治療ではダメで、気分の起伏厳密なコントロールが極めて重要で、それがこの治療の要だと気付いたのです。そうしていないと、今はいいかもしれませんが、ゆくゆくは困ったことになることが多いのです。治療すれば短期的にも長期的にも改善するのが当然で、後退は許されないというのが私の持論です。一般の読者の方にとってはテクニカルには難解なので、これ以上の詳細は述べません。

 もう一つは、発達障害の重要性の再確認です

 アスペルガー障害は、診療していればすぐに気づくので、さして問題にはならないのですが。また、現在のところ、それに対する薬物治療は残念ながらないので、そのことを本人に告げる勇気もない私は意識してこの問題を素通りしたまま、他の合併症などの治療を行っています。このことは、すでに過去のブログでも述べました。

 問題は、ADHDなのです。

 私は、ADHDを自ら疑いその診断・治療を目的に受診されていない方、あるいは、休職などして本人が本当に窮地に追い込まれてはいない場合以外には、最初からADHDの診断までには深入りしないことを原則としていました。このことも、過去のブログに記述しました。

 しかし、長年診療して安定していられた方でも、予想外のトラブルに巻き込まれたりすると途端に大きく調子を崩されることがしばしばあります。この場合、今までの治療をより厳密に行っても、十分な改善が見られないことがよくあります。

 私は、小学一年生から初老期に至る方までの数千人にADHDの治療をしてきましたから、このような場合にADHDが合併していることの可能性にはすぐにピンときます。しかし、ADHDは、勘だけでは診断はできないのです。やはり、国際診断基準のDSMに基づいて丁寧に診察していかないと正しい判断はできないのです。

 前述のように突然の窮地に陥った方に十分な改善をもたらすためには、従来やっていた治療をより厳密にすることだけでは事足らず、ADHDの診断についても踏み込んでいってADHDの治療を追加することが必要なケースを、最近、立て続けに数件経験したのです。

 何しろ、ADHDは極めてありふれた発達障害ですから、むしろ当然といえば当然ですが。

 また、十分な治療をしたつもりで気分・意欲は十分に改善しているにもかかわらず、睡眠が浅くて困っている方もいたのです。この方もADHDを疑い、厳密に診断するとやはりADHDも合併していました。睡眠薬を増量するのではなく、新たにADHDの治療を開始することでこの問題も解決しました。もちろん、作業効率が増して社会適応性が改善したことは申すまでもないでしょう。

 これからは、どのような症状を訴えておられる方でも、疑わしければ最初から、ADHDの正確な診断が必須と考えるようになりました。ADHDを治療するかどうかは、本人のご希望やその時点での症状の重症度により思慮深く判断せねばなりませんが。

 ですから、発達障害が全く診断できない一般の精神科医の方は、精神科の治療は不可能だとすら思えます。例えて言えば、そのような精神科医は、片腕をもぎ取られたような状態なのです。

 精神医学の教育界が、早くこのことの重要性に気づき早期に教育システムの改善を行わないと悲劇は繰り返されるだけでしょう。

 しかし、残念ながら期待は薄いでしょう。肝心の教育層の方が発達障害は、全く理解していないのが現状なので。

ブログの副作用

最初から、断っておきますが、私が、このようなブログを書いているのは、自分があたかも極めて優れているかのような錯覚に陥って他者を批判しているわけではもちろんありません。

 私は、良くならない方にはあらゆる知恵を絞って最適な解決を模索はしてきましたが、正直に申しまして過去には明らかな初歩的はミスも重ね、現在でも残念ながら初診から診ているにもかかわらず、社会復帰もできない方が、数名はおられます。本当に、心痛む思いです。

 私がこのようなブログを書いているのは、世の中の精神科医があまりにも安易に流れすぎていると思えるので、強い懸念を感じているからです。

 読者の方は、私がこのブログを当然、読者のために書いていると思っていられるでしょう?

 しかし、私は少しひねくれたところがあって、むしろ他の精神科医のために書いているのです。私のブログは多少は読まれているようなので、自分の治療に疑問を感じられた方の中には、主治医にこのような意見がありますよという方もいるかと思うのです。

 たいていの精神科医は、実はあまり賢明でもない(過去に何度も私は、「主治医より患者さんの方が賢い」といっています)のに精神医学にあいまいなところが多いこともあって、自分の診断、治療こそが正しいと信じきっています。たぶんそういう方は、権威のない一介の町医者の書いたものだと気にもとめないでしょうが、中には、ごく少数とは思いますが私の意見を参考にしてくれる方もいるのではないかと考えているのです。

 話が、かなり横道にそれました。

 実は、私はこのブログを書くことの副作用を実感するようになりました。

 このようなブログのためか、私のところには近畿全域はもとより、それより遠方の方からもこられるようになったのです。中には、そのような方でも、定期的に通院してくださる方もいますが、たいては少しめどがたつと地元に帰っていかれます。

 最初は、それもよしかとしていましたが、思わぬ盲点があったのです。

 たいての方は、私には何も言われず去っていかれます。そんなものだと思っていましたが、中には少数ながら近くの精神科に行きたいので紹介状を書いてくれといわれます。そんな場合でも、ほとんどは返事がないか返事があってもごく儀礼的あいさつ程度のことを書いてあるのが普通です。

 ところがごく少数、ご自身の診察の所見や処方内容まで書いてくださる方がいたのです。その内容が、私の治療とは全く異なっていてまったくの彼流なのです。

 その方に悪気はないとは思いますが、問題は私の治療で多少なりともよくなったことを少しも参考にしていただけてないことです。ああ、これでこの患者さんの人生も終わったな、多少大げさかもしれませんが、そんな気分にさせられました。

 患者さんの住まいの近くに転院されても、たいていはこういうことになるのかと分かったのです。もちろん、私の治療が最適でない場合も多いでしょうから、むしろよくなる方もおられるでしょうが。

 それでも、このような私の診療態度は大いに問題ありかと思い知らされました。

またか!

 先日、過去のブログでも書いた奈良県の某大学病院に通院中に方が、怒って当院に来院されました、

 患者さんは、自ら発達障害を疑っておられて、その病院で幾多の心理検査も受けられたそうです、
 しかし、初診から主治医には「大人の発達障害はない。子供の病気だ。」といわれたそうです。そして、検査の結果は、「一ミリも発達障害はない」と断言されたそうです。

 自ら、投薬内容をみせられましたが、統合失調症に使う薬(患者さんもそのことをご存じで、こんなのが効くはずがないと怒っておられました。まったくそのとおりです。)投薬内容は、場当たり的に、ランダムに通院のたびごとに変更されていて脈絡がまったくつかめず、あきれて途中で見るのをやめました。

 私は、入室された時からこの方は、発達障害はともかく気分障害があるとすぐに分かりました。実際少し聞くと紛れもない双極性障害でした、こんなこともわからないの?本当にびっくりしました。

 診察を進めていくと患者さんが懸念されたとおり、確かにADHDも存在しました。

 主治医より患者さんの方が賢い。過去のブログでもこのように書きましたが、またかという感じです。

 この大学病院は、いったいどうなっているのでしょうね

あなたは、ドグマチールあるいはアビリット、ベタマック、スルピリドを処方されてはいませんか?

 
 最初にはっきり言いますが、ドグマチール(別名、アビリット、ベタマック、スルピリド)はうつ病、パニック障害あるいは社会不安障害などには全く処方の必要がない薬です。

 この薬はかなり古くからある薬で、効果が比較的多岐にわたり一見ソフトで初期には副作用が出にくいので医師には処方しやすい薬なのです。裏がえして言えば、この薬を処方しているあなたの先生は治療のターゲットをしぼりきれていないかもしれません。

 この薬は現在でも、よく使われていますが、各々の精神疾患には、もっと良く効き、副作用も少なく推奨すべき薬があります。長期的にみれば肥満や、女性では月経不順・無月経射乳などの副作用が出やすい薬なので私は極力使用を避けています。

 他院で、うつ病と診断されていながらドグマチール(別名、アビリット、ベタマック、スルピリド)を処方されていて、当院に移られてきて私が治療に少々戸惑った症例を以下、簡単に記してみます。

 その方は、古い世代の抗うつ薬とドグマチールと多めの精神安定剤を処方されていましたが、休職あけの初日から休んでしまい、まだ症状が不安定うえ、EDという副作用でも悩んでおられました。また、肥満もみられ、私はそのことも指摘しました。

 これらの副作用をなんとかして欲しいとの希望でした。何回も休職を繰り返しておられるので、躁うつ病も疑って問診しましたが、本人は気分の浮き沈みの自覚はないと言われます。

 ドグマチールを処方されているので、気分の浮き沈みは隠れているのかもしれないと思いました。何とも曖昧な処方なので対処に悩みましたが、私は「症状が一時的に悪化するかもしれないが」と断った上で、うつ病と仮定してレクサプロという抗うつ薬に一本化しました。

 しかし、次回の来院では、胃が重たく薬があまりあっていないように思うといわれます。良く聞きますと、平日は気分が重たいが、休日になると気分はスーッと軽くなるとのことでした。

 まさに、今まではドグマチールによって気分の浮き沈みが隠されていたのです。それをやめて、隠れていたものが明瞭になったのです。

 「それが、気分の浮き沈みですよ」と私が言いますと、私がしつこくそのことを聞いていた意味が分かり納得された表情で「これが気分の浮き沈みですか」と答えられました。

 診断を「軽い躁うつ病」(soft Bipolar)と改め、それにふさわしい処方に改めたので、もちろん症状は安定し、不快な副作用のEDもなくなりました。

 このようなことを書くと製薬会社からクレームが出るかもしれませんが、私自身はドグマチール(別名、アビリット、ベタマック、スルピリド)は、もはや時代遅れの薬で使う必要はほとんどないと思っています。

軽い躁鬱病とは?月経前症候群と誤診された症例を通して

 他院から当院に移られてよくなられたということで、その奥さんを連れて来られた症例です。

 主たる訴え(主訴といいます)は、「若い頃から、生理前になるとイライラする。子供にもあたってしまう。」ということでした。

 なるほど、一見、月経前症候群のようにもみえますね。

 「抗うつ剤を、投薬されているが改善しないのです。

 アレ、アレレ−  月経前症候群では、抗うつ剤は効くはずですがね。

 「普段でも、朝はつらいです。仕事にいくことでなんとか持ちこたえてはいますが、家に帰るとどっと疲れが出て何もできません。

 それは、月経前症候群ではありませんよ。月経前症候群では、普段の気分は普通(フラット)なはずですから。

 休日は、どうですか?

 「休日は、気分は楽です。でも、最近では家事をあまりする気にはなれません。」

 休日の気分がいいというのは、うつ病でもないようですね。うつ病ならそんな短期間で気分が改善することはないはずですからね。また、平日になると気分が悪化するというような急激な変化もないはずですね。

 それから、うつ病なら、朝方の気分は悪くて、午後からあるいは夕方に少しましになるのが普通です。仕事に行っている昼間は、気分が悪くはないというのは、うつ病ではないことですね。つまり、うつ病でも月経前症候群でもないから、抗うつ剤が効かなのですよ。
bipolar3.jpg


 あなたは、平日は仕事のストレスで気分が下がっているが、無理にテンションを上げて仕事をしているから、その反動で帰ってからどっと疲れて気分が急速に下がるのですよ。

 また、休日は仕事のストレスから解放されるので、自然と気分が上向くのです。

 全体的に、気分は下向きかもしれませんが、気分の浮き沈みが著しいですね。つまり、軽い躁うつ病soft Bipolar)ですね。

 また、どのような精神的不調でも、女性なら月経前により症状が悪化するので普通ですから、月経前により気分が沈んだり、イライラしたりするのも、ごくあたりまえのことですよ。

 まったく同じような例を、私は何回も経験しています。

ADHDの治療では、気分障害の合併に対する配慮もたいへん重要です。

 
 多くのADHDの方を治療していて、気づくのは気分障害の合併の多さです。

 特に、躁うつ病(双極性障害)の合併の多さには驚かされます。
 経験上、実に半数以上の方が、軽いものから比較的重い症状の双極性障害を合併しています。

 ADHDのために治療に来られたのにADHD自体より、双極性障害の治療を優先せざるを得ないこともしばしばです。

 双極性障害を合併していますと、うつ状態では気分や注意力が低下してADHDの症状もより顕著になります。会社でのミスも当然増え、自尊心もより低下してしまします。

 合併する双極性障害についてはうつが目立ち、そう状態は少しだけ調子がいい(軽そう状態)というようなケースが大多数のように思います。
 しかし、軽そう状態では、本人は調子がいいつもりかもしれませんが、客観的にみると空回りしていたり不適切な行為も多くなりがちで信用をおとしたり、人間関関係にもトラブルが生じがちになることがあります。

 うつ病を合併している場合もありますが、双極性障害の合併よりはかなり少ないように思います。この場合は、当然うつ病の治療も必要です。

 また、ナルコレプシーや過眠症などの睡眠障害の合併も比較的多いように思います。ナルコレプシーの合併では、ADHDとナルコレプシーの両方を治療するためにリタリンを使用します。コンサータが現在のところ成人に適用がないため、かえって治療がしやすいようにも思います。

 このように、ADHDの治療ではADHDのみに目を向けているだけではだめで合併する症状・病気にも注目し合わせて治療していかないと本当の改善はみられないことが多いのです。

家族の方の患者さんへの対応について

 長い「うたた寝」から目覚めて、再びブログを書きました。

 患者さんの家族から決まって受ける質問は、「では、私たちは本人に対してどのように接したらよいのですか?」というような内容です。

 私自身は、この様な質問にはいつも苦笑してしまうのですが。

 それは一つには、心の病気、例えばうつ病にかかったとしても他の身体的な病気と違っているという特別なとらえ方は必要はないと思うからです。どのような病気であれ、病気にかかった人には、家族は思いやりを持って接することがありまえでしょうから。

 ではどうすれば、「思いやりをもって、心の病気に接する」ことができるのでしょうか?

 心の病気は、目には見えにくいところがある病気です。ですから、まずは主治医によく病気の本質についての説明を受け、よく理解することが大切です。遠慮されているのか、この様なことすらなされない家族の方も、案外多いのです。

 そうすれば、どのように思いやりを持って接したらよいかは、わかるはずです。それは家族としての関係や本人の性格によっても微妙に異なってくるはずです。


 それから、次に大切なことは、本人はもちろんのこと、周りの家族も自分だけの時間をもてるように工夫しましょう。そうしないと、やがて家族は破綻してしまします。家族は、誰かが一方的に我慢するということでは、決してなりたたないのです。

 もし、それがどうしても無理な状況ならば、休息のための入院を考える必要もあります。

 

 
プロフィール

中尾純治

Author:中尾純治
大阪府、高槻市の心療内科・精神科のなかおクリニックの院長です。暇な時間帯は、横になって音楽を聞いて過ごす(うたた寝?)のが日課になっています。患者さんに「先生はどのように過ごして、ストレスを管理していますか?」とよく質問されますが、これが私のストレス対処法です。詳しくは、このブログをみてください。

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